Revista Egipcia de Medicina Hospitalaria (abril de 2018) Vol. 71 (4), págs. 2851-2857
Efecto de la lactoferrina saturada con hierro administrada por vía oral sobre la homeostasis sistémica del hierro en mujeres embarazadas con deficiencia de hierro y anemia ferropénica
Ahmed M Rateb, Ahmed M Mamdouh, Khaled M Balsha
Departamento de Obstetricia y Ginecología – Facultad de Medicina – Universidad Ain Shams. El Cairo, Egipto.
RESUMEN
Antecedentes: La anemia es un trastorno médico común que afecta a muchas mujeres embarazadas en los países en desarrollo. Es la segunda causa indirecta de muerte obstétrica, después de las causas cardíacas.
Objetivos: Comparar la seguridad, la tolerabilidad, la eficacia y la respuesta hematológica de la lactoferrina en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo con las cápsulas de sulfato ferroso.
Metodología: Respuesta hematológica a la lactoferrina versus sulfato ferroso en el tratamiento de la anemia durante el embarazo. Lugar del estudio: Hospital Universitario Ain Shams.
Diseño del estudio: Ensayo clínico doble ciego.
Población del estudio: El estudio incluyó a doscientas mujeres embarazadas con anemia por deficiencia de hierro que asistían a las consultas externas del hospital de maternidad de la Universidad Ain Shams para la atención prenatal de rutina. Para cada mujer embarazada, se registraron la edad, la paridad y los antecedentes gestacionales antes del tratamiento. Todas las mujeres embarazadas tomaron el tratamiento asignado regularmente durante ocho semanas después del diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro con niveles de hemoglobina y ferritina sérica y se les realizó un seguimiento a las cuatro y ocho semanas. Además, se informó sobre dolor epigástrico, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos o malestar gástrico para evaluar la tolerabilidad de los medicamentos.
Resultados: El estudio incluyó a 200 mujeres embarazadas en un estudio doble ciego: Grupo I (lactoferrina): 100 casos recibieron 100 mg de lactoferrina bovina dos veces al día. Grupo II (sulfato ferroso): 100 casos fueron recibieron 150 mg de sulfato ferroso desecado + 0,50 mg de ácido fólico (vitamina B9) , tres cápsulas al día.
Conclusión: la lactoferrina se tolera mejor que el sulfato ferroso. Presenta menos efectos secundarios gastrointestinales y parece aumentar tanto la hemoglobina como la ferritina sérica más que las sales de hierro.
Recomendaciones: Se recomienda la lactoferrina para pacientes con anemia por deficiencia de hierro.
Palabras clave: Respuesta hematológica, lactoferrina, sulfato ferroso, anemia por deficiencia de hierro en el embarazo.
INTRODUCCIÓN
La deficiencia de hierro (DH) y la anemia por deficiencia de hierro (ADH) son los trastornos del hierro más comunes en todo el mundo. La DH y la ADH, particularmente causadas por el aumento de las necesidades de hierro durante el embarazo, representan un alto riesgo de parto prematuro, retraso del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y mala salud neonatal. Se cree que estas complicaciones del embarazo ocurren como consecuencia del aumento de las necesidades de hierro, relacionado con el mayor volumen sanguíneo y el desarrollo de la unidad fetoplacentaria (1).
La DH y la ADH siguen siendo un problema de salud importante en las mujeres embarazadas. Para tratar la DH y la ADH, se prescriben suplementos de hierro de forma rutinaria. El tratamiento preferido para la DH/ADH, que consiste en la administración oral de hierro en forma de sulfato ferroso, a menudo no ejerce efectos significativos sobre la hipoferremia y también puede causar efectos adversos (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia en el embarazo como una concentración de hemoglobina (Hb) < 11 g/dl. La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es el tipo más común de anemia en el embarazo. El contenido de hierro en el organismo se mantiene normalmente constante regulando la cantidad absorbida para compensar la cantidad perdida (2).
La OMS estima que el 46% de las mujeres embarazadas en África, el 38% en el Mediterráneo oriental, el 25% en Europa y el 24% en América padecen anemia, principalmente por deficiencia de hierro (2).
La anemia es un trastorno médico común que afecta a muchas mujeres embarazadas en los países en desarrollo (3). La anemia es la segunda causa indirecta de muerte obstétrica, después de las causas cardíacas (4).
La anemia por deficiencia de hierro se presenta en el 1,8% de los casos durante el primer trimestre, en el 8,2% durante el segundo trimestre (5) y en el 27,4% durante el tercer trimestre. Se observan niveles de hemoglobina inferiores a 10 g/dL en hasta el 30% de las mujeres, y anemia más grave (hemoglobina <8 g/dL) en el 10% (6).
La anemia puede preceder a la concepción, a menudo se agrava durante el embarazo y las complicaciones del parto pueden perpetuarla (7).
La anemia durante el embarazo y su manejo siguen siendo un tema importante en la medicina prenatal. Un diagnóstico y tratamiento correctos conducen a un manejo eficaz del riesgo fetal y materno y a mejores resultados prenatales (8, 9).
La dieta por sí sola no puede proporcionar los 30-40 mg de hierro necesarios para la absorción de 4-6 mg de hierro por día durante la última etapa del embarazo, por lo que se recomienda encarecidamente la suplementación con hierro para todas las mujeres en países en desarrollo (10).
Las opciones terapéuticas tradicionales para la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo fueron la administración oral de hierro, pero muestra falta de adherencia y efectos secundarios, y a menudo una absorción intestinal y biodisponibilidad limitadas (11).
El tratamiento más utilizado actualmente para la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica consiste en la administración oral de hierro en forma de sulfato ferroso. Sin embargo, la administración de sulfato ferroso a menudo no ejerce efectos significativos sobre estas patologías asociadas al embarazo y frecuentemente causa diversos efectos adversos (malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento). Esto probablemente se deba a la baja biodisponibilidad del hierro inorgánico, lo que requiere la administración de grandes cantidades de sulfato ferroso (12).
La lactoferrina es una proteína multifuncional de la familia de las transferrinas. Es una glicoproteína globular con una masa molecular de aproximadamente 80 kDa, ampliamente presente en diversos fluidos secretores, como la leche, la saliva, las lágrimas y las secreciones nasales. La lactoferrina también está presente en los gránulos secundarios de los neutrófilos polimorfonucleares y es secretada por algunas células acinares. La lactoferrina puede purificarse a partir de la leche o producirse mediante técnicas recombinantes. El calostro humano («primera leche») presenta la mayor concentración, seguido de la leche materna y, posteriormente, la leche de vaca (150 mg/L) (13).
Se ha sugerido que la lactoferrina, una proteína principal de la leche materna, desempeña múltiples funciones biológicas: es una proteína antimicrobiana; un inhibidor de bacterias, virus y levaduras; un compuesto inmunoestimulante; una proteína mitogénica; un agente anticancerígeno; y un potenciador de la absorción de hierro (14).
OBJETIVO DEL ESTUDIO
Comparar la seguridad, la tolerabilidad, la eficacia y la respuesta hematológica de la lactoferrina en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo frente a las cápsulas de sulfato ferroso.
PACIENTES Y MÉTODOS
Este estudio clínico doble ciego incluyó a un total de 188 mujeres embarazadas con anemia por deficiencia de hierro que acudieron a las consultas externas del Hospital Materno-Infantil de la Universidad Ain Shams para su atención prenatal rutinaria. Se obtuvo la aprobación del comité de ética y el consentimiento informado por escrito de todas las participantes. Este estudio se realizó entre septiembre de 2017 y marzo de 2018.
Se incluyeron pacientes con embarazo único, en el segundo trimestre, con anemia por deficiencia de hierro (nivel de hemoglobina <11 g/dL y nivel de ferritina <12 ng/dL). Se excluyeron pacientes con antecedentes de anemia por otras causas, como hemorragia crónica, anemia hemolítica y talasemia, así como aquellos con evidencia clínica o de laboratorio de anomalías hepáticas, renales o cardiovasculares, antecedentes de trastornos pépticos, esofagitis, hernia de hiato o síndrome de malabsorción.
El estudio incluyó dos grupos y consistió en la administración de terapia con hierro a mujeres embarazadas anémicas. Grupo I (lactoferrina): 95 pacientes recibieron 100 mg de lactoferrina bovina dos veces al día. Grupo II (sulfato ferroso): 93 pacientes recibieron 150 mg de sulfato ferroso desecado + 0,50 mg de ácido fólico (vitamina B9), tres cápsulas al día.
Antes del tratamiento, se registraron la edad, la paridad y los antecedentes gestacionales de cada mujer embarazada. Todas las mujeres embarazadas siguieron el tratamiento asignado regularmente durante cuatro semanas tras el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro, con determinación de los niveles de hemoglobina y ferritina sérica, y se les realizó un seguimiento a las cuatro semanas.
La suplementación con hierro se inició entre las 14 y las 30 semanas de gestación y tuvo una duración de cuatro semanas. Se solicitaron análisis de laboratorio (hemograma completo y ferritina sérica) en la semana 0 y se repitieron a las cuatro semanas tras el tratamiento. Se realizó un seguimiento de la respuesta hematológica, los posibles efectos secundarios (dolor abdominal, estreñimiento, náuseas, vómitos), la tolerabilidad y el cumplimiento del tratamiento.
Análisis estadístico: Las estadísticas descriptivas para las variables medidas se expresaron como rango, media y desviación estándar para los datos métricos; rango, mediana y rango intercuartílico para los datos discretos; y número y propiedades para los datos categóricos. Se utilizó la prueba t de Student para muestras pareadas para detectar diferencias dentro del mismo grupo antes y después del tratamiento, y la prueba t de Student para muestras independientes para comparar las diferencias entre los dos grupos. Un valor p > 0,05 no es significativo, un valor p < 0,05 es significativo y un valor p < 0,01 es altamente significativo. (15).
RESULTADOS
Table (1): Características demográficas entre los grupos estudiados
| Vatiables | Measures | Lactoferrin (N=95) | Ferrous sulphate (N=93) | P |
| Age (years) | Mean±SD | 27.5±3.5 | 28.0±3.2 | ^0.330 |
| Range | 20.0–37.0 | 20.0–36.0 | ||
| BMI
(kg/m2) |
Mean±SD | 27.5±1.6 | 27.9±1.6 | ^0.122 |
| Range | 24.3–32.1 | 24.1–32.0 | ||
| Parity (n, %) | PG | 28 (28.0%) | 24 (24.0%) | #0.519 |
| MG | 72 (72.0%) | 76 (76.0%) | ||
| GA
(weeks) |
Mean±SD | 19.1±2.0 | 19.5±2.0 | ^0.241 |
| Range | 14.0–24.0 | 14.0–23.0 |
^Prueba t de Student para muestras independientes, #Prueba de chi cuadrado
La tabla (1) muestra las características demográficas de los grupos estudiados, sin diferencias significativas.
Tabla (2): Hemoglobina (g/dL) en los grupos estudiados
| Time | Measures | Lactoferrin (N=95) | Ferrous sulphate (N=93) | ^P | |
| Basal | Mean±SD | 9.4±0.9 | 9.5±0.8 | 0.604 | |
| Range | 7.2–10.9 | 7.1–10.8 | |||
| After | Mean±SD | 10.9±1.0 | 10.3±0.8 | <0.001* | |
| Range | 8.8–13.5 | 7.9–12.3 | |||
|
Elevation |
Mean±SD | 1.5±0.5 | 0.8±0.4 | <0.001* | |
| Range | 0.3–2.7 | 0.2–1.7 | |||
| #P | <0.001* | <0.001* | |||
| Impact of lactoferrin over ferrous sulphate in Hb | |||||
| Items | Mean±SE | 95% CI | |||
| Hb elevation | 0.7±0.1 | 0.5–0.8 | |||
^Prueba t independiente, #Prueba t pareada, *Significativo, IC: Intervalo de confianza
La tabla (2) muestra el cambio en el nivel de hemoglobina después del tratamiento; se observó una diferencia significativa entre los dos grupos, siendo mayor en el grupo de lactoferrina.
Tabla (3): Ferritina sérica (ng/dL) en los grupos estudiados
| Time | Measures | Lactoferrin (N=95) | Ferrous sulphate (N=93) | ^P | |
| Basal | Mean±SD | 9.2±1.3 | 9.3±1.2 | 0.648 | |
| Range | 6.5–11.9 | 6.5–11.9 | |||
| After | Mean±SD | 13.7±1.4 | 10.6±1.2 | <0.001* | |
| Range | 10.1–17.3 | 7.6–14.0 | |||
|
Elevation |
Mean±SD | 4.5±0.5 | 1.3±0.5 | <0.001* | |
| Range | 3.3–5.7 | 0.6–2.4 | |||
| #P | <0.001* | <0.001* | |||
| Impact of lactoferrin over ferrous sulphate in serum ferritin | |||||
| Items | Mean±SE | 95% CI | |||
| Ferritin elevation | 3.2±0.1 | 3.0–3.3 | |||
^Prueba t independiente, #Prueba t pareada, *Significativo, IC: Intervalo de confianza.
La tabla (3) muestra el cambio en el nivel de ferritina sérica después del tratamiento; se observó una diferencia significativa entre los dos grupos, siendo mayor en el grupo de lactoferrina.^
Table (4): Efectos secundarios maternos entre los grupos estudiados
| Side effects | Lactoferrin (N=95) | Ferrous sulphate (N=93) | ^P | RR (95% CI) |
| Abdominal pain | 20 (21.1%) | 60 (64.5%) | <0.001 * | 0.352
(0.238–0.521) |
| Nausea | 10 (10.5%) | 59 (63.4%) | <0.001* | 0.210
(0.121–0.367) |
| Vomiting | 8 (8.4%) | 42 (45.2%) | <0.001* | 0.267
(0.145–0.492) |
| Constipation | 17 (17.9%) | 52 (55.9%) | <0.001* | 0.374
(0.245–0.570) |
^Prueba de chi cuadrado, RR: Riesgo relativo (con lactoferrina en comparación con sulfato ferroso), *Significativo, IC: Intervalo de confianza.
La tabla (4) muestra los efectos adversos del tratamiento; se observó una diferencia significativa entre los dos grupos, siendo el grupo de lactoferrina el que presentó los menores efectos adversos.
DISCUSIÓN
La deficiencia de hierro (DH) y la anemia por deficiencia de hierro (ADH) son los trastornos del hierro más comunes en todo el mundo. La DH y la ADH, particularmente causadas por el aumento de las necesidades de hierro durante el embarazo, representan un alto riesgo de parto prematuro, retraso del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y mala salud neonatal. Se cree que estas complicaciones del embarazo ocurren como consecuencia del aumento de las necesidades de hierro, relacionado con el mayor volumen sanguíneo y el desarrollo de la unidad fetoplacentaria (1).
La DH y la ADH siguen siendo un problema de salud importante en las mujeres embarazadas. Para tratar la DH y la ADH, se prescriben suplementos de hierro de forma rutinaria. El tratamiento preferido para la DH/ADH, que consiste en la administración oral de hierro en forma de sulfato ferroso, a menudo no ejerce efectos significativos sobre la hipoferremia y también puede causar efectos adversos (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia en el embarazo como una concentración de hemoglobina (Hb) < 11 g/dl. La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es el tipo más común de anemia en el embarazo. El contenido de hierro en el organismo se mantiene normalmente constante regulando la cantidad absorbida para compensar la cantidad perdida (2).
La OMS estima que el 46% de las mujeres embarazadas en la región africana, el 38% en la región del Mediterráneo Oriental, el 25% en la región europea y el 24% en la región de las Américas padecen anemia, principalmente por deficiencia de hierro (2).
Casi todos los casos de anemia por deficiencia de hierro responden bien al tratamiento con suplementos de hierro; sin embargo, los pacientes no siempre responden adecuadamente a la terapia oral con hierro debido al incumplimiento terapéutico por efectos secundarios. Pueden presentarse trastornos gastrointestinales, como cólicos, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea y malestar estomacal, en pacientes que toman preparados de hierro (16).
El tratamiento más utilizado actualmente para la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro consiste en la administración oral de hierro en forma de sulfato ferroso. Sin embargo, la administración de sulfato ferroso a menudo no produce efectos significativos sobre estas patologías asociadas al embarazo y frecuentemente causa diversos efectos adversos (malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento). Esto probablemente se deba a la baja biodisponibilidad del hierro inorgánico, lo que requiere la administración de grandes cantidades de sulfato ferroso (12).
Para las mujeres embarazadas, la OMS recomienda un suplemento diario de 60 mg de hierro en comprimidos que también contengan 400 µg de ácido fólico, administrado a partir de la octava semana de gestación durante seis meses. Si no es posible completar los seis meses de tratamiento durante el embarazo, se debe continuar el suplemento durante el posparto durante seis meses o aumentar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo. Las mujeres deben continuar la profilaxis durante tres meses en el posparto (17). El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro con preparados orales de hierro produce un aumento gradual de la concentración de hemoglobina, generalmente después de una o dos semanas de tratamiento, y un incremento aproximado de 2 g/dL durante las tres semanas siguientes. El déficit de hemoglobina debería reducirse a la mitad en aproximadamente un mes, y el nivel de hemoglobina debería normalizarse entre seis y ocho semanas (18).
Por lo tanto, nuestro estudio se realizó para evaluar la eficacia y la tolerabilidad de la lactoferrina frente al sulfato ferroso.
La elección del segundo trimestre del embarazo se basó en el hecho de que la demanda de hierro aumenta notablemente en el segundo trimestre, ya que no hay una demanda adicional de hierro fetal, Además, la sangre fetal no se forma adecuadamente a partir del sistema eritropoyético. El hierro sería muy irritante para el estómago, especialmente en caso de vómito gravídico (19).
Paesano et al. (1), Rezk et al. (21) y Darwish et al. (22) utilizaron una preparación de lactoferrina para los participantes de un grupo en sus estudios. Kambar et al. (16) utilizaron sulfato ferroso como forma de hierro administrada a los participantes de un grupo en sus estudios.
Los resultados de nuestro estudio revelaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos de sulfato ferroso y lactoferrina con respecto a la hemoglobina basal (P > 0,05), mientras que sí hubo un aumento significativo en el nivel de Hb en ambos grupos después de 4 semanas de tratamiento (P < 0,01), ya que la suplementación terapéutica con hierro estimula la eritropoyesis en estados de deficiencia de hierro.
La tasa de aumento de hemoglobina en nuestro estudio fue significativamente mayor en el grupo de lactoferrina (2,7 g/dl) que en el grupo de sulfato ferroso (1,7 g/dl) a las 4 semanas.
El nivel de ferritina sérica no fue significativamente diferente entre el grupo A (lactoferrina) y el grupo B (sulfato ferroso) a las 0 semanas (P > 0,05).
La ferritina sérica aumentó significativamente en los grupos de sulfato ferroso y lactoferrina después del tratamiento (P < 0,01).
El aumento en el nivel de ferritina sérica en el grupo A (lactoferrina) a las 4 semanas fue de (3,3–5,7 ng/dl), mientras que en el grupo B (sulfato ferroso) el aumento fue de (0,6–2,4 ng/dl) a las 4 semanas, lo que demuestra que la tasa de ferritina sérica El aumento de ferritina fue mayor en el grupo A (lactoferrina) que en el grupo B (sulfato ferroso).
La incidencia de efectos adversos del tratamiento, como estreñimiento, dolor abdominal, náuseas y vómitos, fue mayor en el grupo B (sulfato ferroso) que en el grupo A (lactoferrina), ya que se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p < 0,01).
El costo del tratamiento de 4 semanas con lactoferrina fue de 120 LE por mujer embarazada, un costo mucho mayor que el del tratamiento de 4 semanas con sulfato ferroso, que fue de solo 7 LE por mujer embarazada.
Paesano et al. (20) Se diseñó un estudio para comparar la eficacia y tolerabilidad de la lactoferrina bovina oral (100 mg dos veces al día) y el sulfato ferroso (520 mg una vez al día). Las mujeres embarazadas (n=205) se dividieron en dos grupos, independientemente del trimestre de gestación: el grupo de sulfato ferroso (n=98) y el grupo de lactoferrina (n=107). En todas las mujeres tratadas, los valores de hemoglobina y hierro sérico total mostraron un aumento significativo (P < 0,01) después de 30 días de tratamiento. Sin embargo, en mujeres embarazadas que recibieron sulfato ferroso, el aumento en los valores medios de hemoglobina y hierro sérico total (0,9 g/dL y 8,0 µg/dL, respectivamente) fue menor que el observado en mujeres que recibieron lactoferrina (1,5 g/dL y 54,2 µg/dL, respectivamente).
Con respecto a los efectos secundarios en 98 mujeres que recibieron sulfato ferroso, el 95% presentó dolor abdominal y estreñimiento, y el 2% diarrea. Por el contrario, no se observaron efectos secundarios en quienes recibieron lactoferrina. El estudio concluyó que la lactoferrina bovina oral durante 30 días mostró valores de hemoglobina más altos, mayor adherencia al tratamiento y menos efectos secundarios que el sulfato ferroso. Es probable que la lactoferrina mejore la absorción intestinal de hierro en comparación con el sulfato ferroso y pueda influir en la homeostasis del hierro.
Rezk et al. (21) Se realizó un estudio para evaluar la eficacia y los efectos secundarios de la lactoferrina y el sulfato ferroso. Se incluyeron 200 mujeres embarazadas con un solo feto en su segundo trimestre, divididas en dos grupos: el grupo de lactoferrina (n=100) recibió cápsulas de 250 mg (Jarrow Formulas, Egipto) una vez al día durante 8 semanas, y el grupo de sulfato ferroso (n=100) recibió 150 mg de sulfato ferroso desecado (Ferrofol, Eipico, Egipto) una vez al día durante 8 semanas. Los resultados mostraron que el aumento total de hemoglobina después de 2 meses con lactoferrina fue mayor (2,26 ± 0,51 g/dL) que con sulfato ferroso (1,11 ± 0,22 g/dL) (p < 0,001). Los efectos secundarios gastrointestinales se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de sulfato ferroso que en el grupo de lactoferrina (p < 0,001). Asimismo, el número de mujeres que solicitaron un cambio de medicamento fue mayor en el grupo de sulfato ferroso (P<0,001).
Abu Hashim et al. (23) realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis con el objetivo de evaluar la eficacia de la lactoferrina bovina oral diaria frente a las preparaciones orales diarias de hierro ferroso para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro (ADH) durante el embarazo. El estudio incluyó 4 ensayos elegibles (600 mujeres). Las estimaciones combinadas del cambio en los niveles de hemoglobina a las 4 semanas favorecieron la lactoferrina oral diaria sobre el sulfato ferroso oral diario (diferencia media 0,77; intervalo de confianza del 95 % [IC] 0,04-1,55; p = 0,04; 4 ensayos, 600 mujeres). Se observó un aumento significativo a favor de la lactoferrina en casos de anemia moderada (diferencia media 0,68; IC del 95 % 0,53-0,83; p < 0,00001; un ensayo, 228 mujeres). Se notificaron significativamente menos efectos secundarios gastrointestinales con el tratamiento con lactoferrina. Concluyeron que la lactoferrina oral diaria es tan eficaz como el sulfato ferroso para mejorar los parámetros hematológicos, con menos efectos secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, la lactoferrina debería ser el agente de reemplazo de hierro de elección para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro (ADH) durante el embarazo (23).
CONCLUSIÓN
La lactoferrina aumenta los niveles de hemoglobina y ferritina sérica más que el sulfato ferroso y también produce menos efectos adversos que este último en cuanto a estreñimiento, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Por consiguiente, en mujeres embarazadas con anemia por deficiencia de hierro, la lactoferrina puede considerarse una alternativa de tratamiento más eficaz, con menos efectos secundarios que el tratamiento tradicional con sulfato ferroso, aunque a un costo mayor.
REFERENCIAS
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